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必ず電話で診療予約をしてから、
Web問診票を入力、送信して下さい。

問診票の送信だけでは診療予約できません。
受付では問診票を送信した旨をお伝え下さい。
送信後に保険証と住所の分かるもの（免許証等）の写真を下記へメール送信お願いします。
メールアドレス：orl1124@yahoo.co.jp
※事前にカルテの作成、住所確認に使用します。受付の混雑緩和にご協力ください。

※は必須項目です。必ず入力してください。
（入力がないと送信できません）

カルテ番号
お名前（漢字）※
お名前（ふりがな）※
生年月日※ 年 月 日
郵便番号※
住所※
電話番号※
体重（15 歳以下の方は入力して下さい） kg
発熱はありますか※ いいえ はい
今日はどのような症状で受診されますか
（複数選択可）※		 耳の症状 鼻の症状 花粉症・アレルギー性鼻炎 口内・舌の症状 のどの症状 声の症状 めまい いびき・無呼吸 頸部（くび）の症状 顔面の症状 健診 かぜ症状 新型コロナウイルス感染症 その他
その症状はいつからですか※ 頃から
治療中の病気や以前に指摘された
病気はありますか※		 いいえ はい
はいの場合ご入力ください
（複数選択可）		 ぜん息 アトピー 高血圧 高脂血症 糖尿病 心臓疾患 脳梗塞・出血 胃腸病 逆流性食道炎 肝臓疾患 肝炎 腎臓疾患 緑内障 前立腺肥大 甲状腺疾患 中耳炎 副鼻腔炎 アレルギー性鼻炎・花粉症 結核 HIV その他
薬剤アレルギーはありますか※ いいえ はい
禁止されている薬剤はありますか※ いいえ はい
服用中の薬はありますか※ いいえ はい
性別※ 男性 女性
妊娠中ですか（女性の場合） いいえ はい
授乳中ですか（女性の場合） いいえ はい
煙草を吸いますか※ いいえ はい
お酒を飲みますか※ いいえ はい
診察の際、希望されることや疑問などが
あれば記入してください

以下は新型コロナウィルスに
関する問診票です。

新型コロナウイルス感染症を心配している方は
引き続き下記にも入力の後、送信して下さい。

症状で該当するものにチェックを
してください。（複数選択可）		 特になし 発熱 熱が出るので解熱剤で対応している のどが痛い 咳がでる 痰が出る 息苦しい 体がだるい 吐き気・嘔吐 下痢 頭痛
最近味覚( あじ）嗅覚（におい）障害
はありますか？（複数選択可）		 異常は無い（味もにおいも、わかる） においがわからない 味がわからない 少し分かりにくくなった
新型コロナウイルスに感染した方と
接触がありましたか？（複数選択可）		 特になし 感染者と接触有り
感染者の看護・介護をしていた
感染が疑われる者の気道分泌物、体液等に直接触れた
症状が出る前の2 週間以内に新型コロ
ナウイルスが多発している地域又は外国
に行きましたか？（複数選択可）		 特になし 県外へ行った 国外へ行った
最近2 週間以内に、集団での感染があ
った施設、イベントに行きましたか？		 特になし あり
2 ～ 3 週間以内にコロナウイルスの検
査（PCR など）を受けましたか？		 受けていない 検査を受けた
2 週間以内に、換気の悪い密閉空間や多
くの人が密集・密接する集会・イベント
に行きましたか？		 特になし あり
2 週間以内に、接待を伴う飲食店など
３密の機会がありましたか？		 特になし あり
今回新型コロナウィルスの検査を希望
されますか？		 はい いいえ

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